我的生活随笔摘要：本文针对小儿发病容易，传变迅速和不耐补泻的特点，结合其典型临床表现，认为毛细支气管炎属中医伤寒少阴病兼表证，按表实里虚或上盛下虚来辨证施治，采用温阳化饮宣肺之法，以汤加味治疗，并附以典型临床病例。从病机、治法、方药、调护等几个方面总结了导师运用中医辨证治疗婴幼儿毛细支气管炎的独到见解。
毛细支气管炎（bronchiolitis）是由多种致病源感染引起的急性毛细支气管炎症，主要由呼吸道合胞病毒（RSV）引起，最近发现人类偏肺病毒（hMPV）亦可致本病，临床以喘憋、三凹征和肺部喘鸣音为主要特点。本病仅发生于2岁以下小婴儿，多数在6个月以内，首次感染性喘息发作，即为毛细支气管炎。本病高峰期在呼吸困难发生后的2～3 d，病程一般为1～2 w，全身中毒症状较轻，患儿可无热、低热、中度发热，少见高热。但毛细支气管炎患儿日后发生反复喘息发作，甚至形成婴幼儿哮喘的机制西医尚不完全清楚，故该病的及早诊断治疗意义重大。西医的治疗本病常规多采用雾化或静滴激素以求迅速控制症状，有一定风险，且对小儿生长发育存在不利因素。而采用中医方法治疗毛细支气管炎，针对小儿体质特点辨证施治，临床上可以取得较好的疗效。
笔者导师长期从事中医儿科临床，尤擅诊治儿科肺系各种疑难杂症，遣方用药疗效显著。导师针对小儿发病容易，传变迅速和不耐补泻的特点，结合典型临床表现，认为毛细支气管炎当属中医伤寒少阴病兼表证，按表实里虚或上盛下虚来辨证施治，采取温阳化饮宣肺之法，运用麻黄附子细辛汤加味治疗该病，临床疗效颇佳。
由于小儿脏腑娇嫩，形气未充的生理特点越是年幼者表现越突出，因而寒热虚实迅速转化或同时并见的病理特点，也就在幼小者身上表现得尤为明显。小儿体禀纯阳，又由于小儿肺脏尤娇，如遇素体肺脾气虚，阳气不足，一旦感寒，则邪气易实正气更虚，内外相引，则有雪上加霜之虑也。此种情况多见于反复呼吸道感染患儿，本已阳虚体弱，如遇风寒束表直中入里甘肃礼县天气预报查询，就会表现为气急喘憋，但体温不高，说明其正气已虚，无力抗邪。如不及时救治，则极易成为哮喘，甚至可能进一步转化为肺炎喘嗽的心阳虚衰之变证。故在临床治疗更应把握时机大胆及时用药，泻其有余、补其不足，方能促其阴阳趋于平复。
张仲景《伤寒杂病论》指出少阴病的发生，或由本经自感外邪，或由他经病传变而来，此阶段机体抗病能力已明显衰退，多表现为全身性虚寒证，即伤寒少阴寒化证之少阴之为病，脉微细，但欲寐也。又因太阳与少阳为表里关系，若正气虚衰，太阳之邪最易陷入少阴，故有实则太阳，虚则少阴之说。参照伤寒少阴病兼表的证治，少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。此病见于儿科，有《王伯岳临证经验》指出辨小儿外感，不可以发热的高低、久暂来区分寒热的属性，而是应辨别寒郁的轻重程度；寒郁于表，应从小儿的面色苍黄、畏寒无汗等方面去辨别；寒郁表闭越重，发热则越高，这是应不失时机地重用辛温表散治之，正合伤寒论所云：患者身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也之义。在儿科辨治本病时，还应注意与伤寒论病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛者，当救其里，宜四逆汤一条比较。二者同属太阳少阴两感之证，但病机并不全同，麻附细辛汤证虽是少阴病为主，而里虚尚不太甚，故云反发热，所以表里同治；而四逆汤证虽是太阳病为主，而里虚已甚，故云脉反沉，所以先救其里。
导师认为，结合小儿脏腑娇嫩、形气未充；脏气清灵，易趋康复，而无绝对里虚之证的生理病理特点，在运用中医辨证治疗婴幼儿毛细支气管炎当考虑表里同治为宜。该病发作期可辨证为本虚标实之证，按照中医理论急则治标、缓则治本的原则，此阶段小儿肺虚感寒，寒饮停肺，肺失宣肃为主要病机，病痰饮者，当以温药和之，故当以温化寒痰为先。以麻黄附子细辛汤加味（炙麻黄绒、制附片、细辛、苏子杏仁、信前胡、川射干紫菀款冬花桔梗枳壳、炙甘草生姜）温化痰饮、宣肺平喘，方中麻黄解表邪-治太阳之实，附子温肾阳-顾少阴之虚，细辛性味辛温雄烈，佐附子以温经，佐麻黄以解表，三药合用，于温阳中促解表，于解表中不伤阳；同时以苏子、杏仁降气平喘，加信前胡、川射干、紫菀、款冬花，增强化痰止咳之功；佐以专归肺经之桔梗和入大肠经之枳壳，取肺与大肠相表里之义，上宣肺热、下降痰浊，共同奏效。如遇患儿咳喘减轻，痰鸣难愈，可配以二陈之类化痰，或酌以僵蚕五味子为对入药加减，一为涤痰散结二为敛肺滋肾。若患儿痰鸣喘促，夜寐不安，需考虑其有胸胁苦满之症而不能自言，可酌加芍药、炙甘草为对入药加减，以柔肝缓急，解痉止痛。如此组方，既能搜剔温化患儿表里两经伤停之寒邪，又可轻宣温化患儿肺燥脾湿胶着之痰饮，正合肺苦逆而欲收，急以甘药缓之之意，还可防止麻黄发汗太过。本病治疗关键还在于先要迅速缓解患儿咳嗽喘息、痰鸣气促的本虚标实症状为当务之急，再善后以健脾祛湿化痰平喘之法方为恰当。同时对于本病的调摄，遵《景岳全书·小儿则》所云：其脏气清灵，随拨随应，但能确得其本而撮取之，则一药可愈。因小儿乃稚阴稚阳之体，用药务必对证，剂量尤当适宜，中病即止，使补不留邪，攻不伤正，而勿犯虚虚实实之戒。用之得当，病势立退，若用失其宜，则会造成流弊。此外，在反复呼吸道感染患儿的养护上，更应注意方法，细心周到，对于其体质阴阳偏颇者，可采用药物与食疗结合调理，补其不足，抑其有余，以扶其正气，预防复发。
3.1病案一 张××，男 1岁，初诊：2012年12月25日，患毛细支气管炎、婴幼儿哮喘6个月多，多次住院输液口服西药（包括激素类药，具体不详），只能暂时缓解症状，常反复发作并逐渐加重。近3 d来，又因外感风寒发病来治，患儿咳喘，夜间喉间痰鸣较甚，呼吸气促，面色苍白，肢冷，神差纳差，肺部听诊双肺闻及呼气性哮鸣音，呼气相延长；舌质淡红苔白，指纹紫黯。中医辨证为哮喘-寒饮束肺、表实里虚证。方予麻黄附子细辛汤加味治疗。处方：炙麻黄绒10 g、制附片（先煎1 h）6 g、细辛3 g、杏仁10 g、陈皮10 g、苏子10 g、川射干10 g、信前胡15 g、桔梗10 g、枳壳10 g、白芍10 g、紫菀10 g、炙甘草3 g、生姜2片。服药四剂后，咳喘症状基本消失，饮食渐增，面色趋于红润，再予补虚化痰方药，坚持服用1 w，随访哮喘未再发作。
3.2病案二 刘××，女 8月，初诊：2012年8月17日，患儿先后于6月6日、7月7日、8月4日因毛细支气管炎住院治疗3次，西医予抗生素、地塞米松、氨茶碱等治疗，仍反复咳嗽气促喘息未愈。2 d前又因受凉感冒诱发咳嗽加重，喉间痰鸣气促，日间咳甚，夜卧不宁，纳可，大便溏小便清，肺部听诊可闻及中粗湿啰音，舌质淡红苔薄白，指纹紫滞。中医辨证为咳嗽-阳衰感寒、上盛下虚证。方予麻黄附子细辛汤加味治疗。处方：炙麻黄绒8 g、制附片（先煎1 h）6 g、细辛2 g、杏仁8 g、苏子8 g、桔梗8 g、枳壳8 g、川射干8 g、信前胡12 g、紫菀10 g、款冬花10 g、炙甘草3 g、生姜2片。服药1 w后，咳嗽完全消除，二便转为正常，唯余纳食睡眠稍差。予健脾化痰方药调理，处方：明沙参15 g、炒白术8 g、茯苓10 g、陈皮6 g、法半夏8 g、苏子8 g、木瓜10 g、砂仁3 g、紫菀8 g、款冬花8 g、建曲10 g、甘草3 g、生姜2片。嘱服2 w，随访未再发作。
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