我的生活随笔上周，《呼吸界》发送了曾西教授在「与名医对话」直播栏目的演讲整理：《吞咽障碍是个「世界难题」，这项技术优于胃造瘘、鼻饲管，能减少误吸性肺炎的复发》，文章发出后反响热烈，不少读者都在留言区提出自己临床遇到的困惑，并希望参加培训、学习该项操作，为此，小编特约请曾教授对这些疑问进行了解答，联合直播时互动区的网友提问，一同分享。
曾西教授：可以通过患者有无反复发热、反复的不明原因的肺炎、肺部CT显示两肺的下部肺炎，这些有可能就与吞咽障碍相关，这种患者应进行吞咽功能评定，把吞咽功能提高，肺炎发生几率也会明显减少。
曾西教授：前几天我们收治一位老年男性患者，老伴对他的照顾无微不至，把食物捣碎了慢慢一口一口喂给患者，体力非常弱，长期卧床，心肺功能差，我们告诉这个阿姨这样给叔叔喂饭是营养无法保证且有潜在的危险。阿姨不以为然：「没事，我都这样喂了几个月了」。没几天这位患者发生了严重的肺炎窒息被送往ICU，呼吸机辅助呼吸、支气管灌洗。因此呼吸功能差的患者经口进食是否安全必须要经过评估，患者体能好、咳嗽反射好，即使少量食物误入气道，也能通过强烈的咳嗽保护反射把气道异物咳出来，这些患者还是可以经口进食的。如果患者意识状态影响经口进食，但是体能较好，经口进食是把食物打碎，也可以实现经口进食。所以咳嗽保护机制和体力很重要。
曾西教授：当然可以。气管切开置管状态使用IOE置管时更容易，因为气道已经被气管套管占据，营养管不易误入气道，比较安全。
曾西教授：IOE的技术不仅仅可保证营养、减少误吸，还有促进吞咽功能恢复的作用。临床观察到鼻饲管置入胃，把食物注入时患者并不会启动吞咽，但当我们用IOE技术注射食物时，可在X线下看到患者有明显启动吞咽。当然我们也可以用脑电检测，把食物注入胃和注入食道上端时，患者脑电活动就会发生改变，还有肌电图改变，当然这是从机理方面进行的研究。临床上我们经常会为大家分享这样的病例，湖南的一位学员掌握IOE技术后就在科室使用，一个患者从湘雅医院到他们医院住院，拔掉鼻饲管使用IOE技术8天，患者恢复进食，最后还送这位学员和科室送来两面锦旗。
曾西教授：我们刚才谈到临床上各种疾病均可导致吞咽障碍，一定要找到它背后的病因。20年前我们的一位患者，进食速度非常慢，每餐需要1个小时，饮水费力，体重无明显下降，当时各种检查都没有明确诊断病因，我们就为他进行神经阻滞，效果不理想。这位患者又到处去求诊花了10年时间。在这十多年里面我们对胃食管导致的吞咽障碍进行研究，它大致在临床上表现有以下两方面：第一，这种病人是因为胃内化学物质反流损伤咽壁的舌咽神经等，导致吞咽的肌群肌肉力量下降，进食就比较费力。认识了这种吞咽障碍后，我们采用舌咽神经阻滞的方法，患者的吞咽功能恢复了。
曾西教授：我们人类的鼻孔是用来呼吸的，插管进去以后非常不舒服，但我们的口腔是进食的器官，一餐饭要吞几十次上百次没有问题，而IOE技术使用的管子是硅胶的，质地很软，就像咽下一根新疆炒辣条一样简单，对我们的食道会有什么样的损伤呢？大家担心从口腔里插管不难受吗？脑卒中的病人发生吞咽障碍后，尤其是真性球病人，咽反射是减弱或消失的，IOE置管技术完全可以大胆放心使用而不会引起不适感。我们手功能完好的患者都是自己插管，还有进修的学员经常自己把管子去试一试。咽反射存在插管时可能还有一些恶心或者不舒服，但是这种不舒服不足以让我们放弃这么好的一项技术，因为我们谈到了它可以提高吞咽功能，它可以让病人有尊严的生存，它可以让病人少花钱，这些足以弥补它可能会导致的不舒服。
曾西教授：患者家属我们培训2～3天，家属就可以熟练掌握，简便好学，操作性强。患者也可以自己插管，所以不增加我们临床任何负担。更重要的是使用这项技术以后患者的营养不良改善，并发症减少，经济负担减轻，花钱更少，甚至吞咽功能恢复。我们经常在病房里看到，应用IOE技术以后患者能安全有效进食，感觉像重获第二次生命。
曾西教授：植物人和意识不清楚的病人使用这项技术是也没有问题。但如果患有阿尔兹海默症，置管困难时，可以使用麻醉的喷雾剂，解决此类患者置管困难，几天后就适应。另外患者张口受限、摇头晃脑时，可以使用口咽通道置管插管，临床上还有一系列方法来处理这些问题。
曾西教授：鼻咽癌的病人放疗以后，因为肌肉萎缩、腺体不分泌，口腔干燥，肌肉丧失功能，对他们来说，终生都不可能再享受美食。我们有这样一个天津的患者，鼻咽癌放疗后留置鼻饲频发肺炎，同时鼻饲管折磨的患者及其不舒服，这个病人告诉家属：「在2天之内如果还戴鼻饲管，我宁愿不活了，我要去跳楼」。后来家属四处打听了解到IOE ，专程找到我们，把IOE这个技术给他使用以后，不舒服和负面情绪烟消云散，最后我俩成为了好朋友。另外一个病例是海口的一位患者，16年前鼻咽癌化疗，肺炎严重，家属联系到联系上我们带他乘飞机来郑州，结果因为戴着鼻饲管被拒绝登机。家属给我打电话告诉他把鼻饲管拔掉后来顺利登机。到我科以后使用IOE技术20天，他的肺炎控制了。后来这个病人经常把自己在欧美作画交流的作品发给我看。所以说这项技术完全可以应用于头颈部部肿瘤放化疗病人终末期的治疗，既可保证营养又能提高生活质量。
老年人各个器官功能都在减退，吃得少一点偶尔喝水呛一下也没有什么大不了的，请问这种说法正确吗？
曾西教授：老年人牙齿等生理机能减退等均会导致进食减少，体重下降、营养不良，营养不良反过来又会加重吞咽障碍，形成恶性循环，要不了多久可能会发生疾病甚至卧床。在病人出现不明原因体重下降时，我们要评定有没有疾病、肿瘤、心肺功能障碍等，如果仅仅是吞咽障碍发生导致进食减少了，第一时间使用这项技术补足营养有利于疾病转归。有专家预测，IOE技术在全国、全球广泛推广的时候，我们的人均寿命会延长，我们的生活质量会提高，我们也期待这一天到来。
我周围很多老年人都有进食费力哽咽感，尤其个别吞药片困难，检查没有发现大的问题，请问这是吞咽障碍吗？
曾西教授：目前人口老龄化，很多疾病发病率不同程度提高，临床糖尿病、高血压病、脑梗塞、心肌梗死、肾病等常需药物控制病情进展，一旦药物摄入困难，不利于这些疾病控制。如果发现病人服药、饮水困难，一定要到吞咽专科去进行评估，明确患者是不是发生吞咽障碍，如果出现第一时间解决。如果问吃药有什么好的策略吗？我们把药片放在一种特制的食用增稠剂里，把药片包裹起来让病人服用，这样服药就变的简单和相对安全。
曾西教授：讲一个我们科室刚发生的一例病例，这个病人能进食一些特制的食物，比方说把辉具市天气预报面包放在水里浸泡一下、进食软质食物等。患者的进食速度非常缓慢，进食量非常少，同时营养不均衡，加重营养不良的发生，咳嗽能力减弱，患者很容易导致误吸，此类病人住在医院尚可，发生肺部感染、窒息等通过灌洗、急救可能挽救了生命，但我们经常也会看到在养老院里或者社区里这样的类似的悲剧，病人因为吃了一口馒头突然窒息，等救护车赶到已经来不及了，为什么？因为气道给我们抢救的时间只有4～5分钟，错过这个时间患者会发生窒息死亡。就算抢救及时，心肺复苏成功，此类患者也可能成为植物状态了。对于这些能够进食特殊食物的患者，评估进食有危险时尽量不要经口进食，此时需要IOE把他的营养补充，因此回过头来又回到吞咽障碍的定义，不是说能吃部分食物就不叫吞咽障碍，不是不带鼻饲管就不是吞咽障碍，这也是吞咽障碍的一种部分，而且是非常危险的一个部分。所以针对这一类患者，评估以后只要出现体重下降，或者存在误吸的风险，我们建议还是通过IOE进食。
曾西教授：吞咽障碍应该在我们国家通过这样的平台呼吁，吞咽障碍是一个工程学，它非常有意义。我刚才谈到的怀孕时羊水过多，可能就是胎儿吞咽障碍的表现，出生以后这样的婴幼儿要到吞咽障碍专科评定，一旦确诊立即使用IOE，然后再把他的病因解决掉，比如先天性的食道闭锁，一个手术就可解决了。如果孩子进食频繁发生误吸及吸入性肺炎，就把IOE给他。儿童是一个特殊人群，作为医务工作者经常会看到这样的窒息等悲剧发生，一颗果冻，一粒花生，或者口服泡腾片等会是孩子们发生窒息的主要原因，刚才谈到了气道给我们抢救时间只有4～5分钟的时间，要么就窒息死亡了，要么急急忙忙跑到医院去了以后抢救成功成为一个植物人。儿童医院的ICU里面，我去会诊经常看到住院时间8年的、10年的大有人在，4岁住进去，12岁还在医院住着，摆脱不了呼吸机，类似这样的悲痛的发生，未来我们要做什么工程呢？能不能通过医务界在社区进行，家长带小孩一起学习，教他们海氏手法，容易学习，而且这个在网上就能下载到，把他贵卅天气半月天气预报们培训好，一旦儿童出现了意外的事件，立即做这个手法，马上就能挽救这个孩子，减少一个悲剧的发生，挽救一个家庭，这相当有意义。
曾西教授：我记得我们科有一个真性球麻痹病人，住院20天恢复进食。一位澳大利亚吞咽障碍专家了解这个病例后非常兴奋，他说在澳大利亚，这样的病人如果发生吞咽障碍直接胃造瘘，患者几乎被判死刑，终生不能恢复吞咽功能。当然，也有个别患者有效干预太晚或者年龄大、意识障碍等，恢复有难度，但几乎有重新进食愿望的患者基本都能重享美食，这是非常可喜的事情。
曾西教授：目前我们的培训课程档期安排很满，也很规范，IOE技术短期班每1周开办一次，长期班除要掌握这项技术外，还包括吞咽障碍的各种评估和治疗技术，需要3个月的培训。另外除了IOE技术已在临床转化外，还有自动喂饭机等很多项目正在研发，未来我们的吞咽障碍评定和治疗是一个什么样子？我也想借次机会跟大家分享一下，刚才谈到真性球麻痹，造影检查很难发现食道相问题，IOE技术把管道插入食道的上段，造影剂注射进去就可以明确食道问题，为我们吞咽障碍的处理提供更全面评估，这是其一。第二我们把这项IOE的技术在欧美交流的时候，专家问这项技术怎么保证每一次百分之百插到食道而不在气道呢？我说我们有培训，他们说有培训不行，你必须要百分之百能保证。我们就通过研究产生一个发明，它可以识别压力，在食道的时候亮绿灯，可以注食，插入气道时亮红灯，还可以报警，这样就能百分之百保证管道在患者食道内。我们在临床上还碰到IOE注食时注射器阻力大，工作人员用手推的方法完成每餐800ml的进食量是非常困难的一件事情，我们就发明了自动喂饭机，一个按键，通过机器轻松把食物自动注入患者胃内，同时还有很多好处，第一是可以在养老院或者是医院的ICU里给患者提供充足营养，第二是大大减少了人力成本，未来随着时间的推移，我们会有更多的产品与大家见面，请大家拭目以待。
请教一个问题，这种方式的质管，家属能否独立完北京的天天气预报15天成，如何确保如此频繁的质管每次都能顺利插入食管而不是误入气道？
曾西教授：这种置管方式通过培训后家属可以较容易掌握并独立完成，目前我科住院患者的置管全都是入科后经护士培训2～3天后，患者家属（护工）独立完成的。确保置管时避免误入气道需要进行专门培训，几种判断的方法也很容易掌握，比如观察置入水中的管端患者呼气相是否有规律的气泡溢出、置管后是否伴随持续的剧烈咳嗽、旋转饲管后是否伴随剧烈的咳嗽等，对于咳嗽反应不明显的患者置管需要谨慎细心。
曾西教授：对于咳嗽反应差的患者，判断需要谨慎细心，首先看置入水中的管端患者呼气相是否有规律的气泡溢出，如果没有气泡提示是安全的。如果发现有气泡但不是规律的气泡溢出要谨慎一点，可以增加旋转饲管，通过「强刺激」气道，如果没有咳嗽，提示安全，则可灌食。
曾西教授：我们针对医护人员都开设有培训班，培训班的基本条件是取得执业医师资格（医生）或执业护师资格（护理）经单位介绍即可报名。回到本单位后可以对病区患者家属进行培训，确认合格后允许家属操作。报名可以联系18336352657（赵老师）。
曾西教授：意识障碍患者存在营养供给的问题，目前临床上给予的留置鼻饲存在很多的并发症，特别是吸入性肺炎，它使得病情趋于复杂，不利于疾病转归。对于意识障碍的患者操作方经培训后也很方便。但是必须要清楚的是，对于意识障碍患者因一部分病人不能配合主动的吞咽动作，食道蠕动及食道下括约肌功能可能存在异常，建议用IOE进行食道相功能评估后确定最终选用IOE或者IOG。
脑卒中意识障碍，每次ioe结束立即拔出，饮水呢？每次饮水都插管？这个管路的治疗详细过程是怎样的呢？舒适性真的比鼻胃管好吗？这个置管会不会更容易引起呕吐、误吸？
这是一种方法，解决目前吞咽障碍患者获得安全足量经口进食前提供营养支持的一种方法。置管过程因人而异会刺激咽部引发呕吐反射，但我们在临床针对的是吞咽反射减弱的吞咽功能障碍患者，我们往往从反射减弱一侧给予置管，不适感会降到最低。
置管中出现的误吸的风险相对长期留置鼻饲带来的吸入性肺炎的风险来讲，可以忽略。至于舒适性是否比鼻胃管好，这个问题，我们并不能替病人做出假设性的回答，只有病人的感受才是最真实的客观的。
曾西，主任医师，硕士生导师，郑州大学第一附属医院康复医学科主任，中国康复医学会科学普及工作委员会副主任委员、河南省卫生科技领军人才、河南省卒中学会康复分会主任委员、河南省老年学和老年医学学会康复专业委员会主任委员、河南省医学会物理医学与康复分会副主任委员、河南省医师协会康复分会副会长、郑州大学吞咽障碍研究所所长、郑州市口腔与吞咽重点实验室主任、郑州大学第一附属医院康复疑难病多学科专家会诊组组长。
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